Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 26 октября 2015 года № 169-И
“О порядке лицензирования Банком России бирж и торговых систем и порядке ведения реестра лицензий”
(в ред. Указания Банка России
от 25.04.2018 № 4782-У)
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА
Сведения о физическом лице
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)		
5	Адрес регистрации		
6	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания		
7	Номер контактного телефона		
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
9	Сведения об образовании		
10	Место работы и должность на дату заполнения анкеты (для индивидуального предпринимателя – дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации (для иностранного гражданина или лица без гражданства также указываются вид, данные и срок действия документа, подтверждающего право индивидуального предпринимателя временно или постоянно проживать в Российской Федерации)		
11	Сведения обо всех местах работы за последние пять лет с указанием срока занимаемой должности и ее наименование		
12	Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за умышленные преступления, в том числе преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти
(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство)		
13	Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, руководителя службы внутреннего контроля (контролера) в момент совершения финансовыми организациями нарушений, за которые у них были отозваны (аннулированы) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были отозваны (аннулированы) вследствие неустранения этих нарушений, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее трех лет или если в отношении указанных лиц имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанными лицами неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства		
14	Сведения о дисквалификации
(в случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)		
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
					
(дата заполнения)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)