Приложение 9
к Инструкции Банка России
от 26 октября 2015 года № 169-И
“О порядке лицензирования Банком России бирж и торговых систем и порядке ведения реестра лицензий”
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий бирж и торговых систем

(полное фирменное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
физического лица)

(адрес организации (место регистрации физического лица)

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
(место регистрации физического лица)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении

(полное фирменное наименование лицензиата)

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Контактное лицо соискателя лицензии:  
(инициалы, фамилия, номер телефона)