Приложение
к Положению Банка России
от 21 октября 2015 года № 500-П
“О порядке приостановления и возобновления эмиссии ценных бумаг, признания выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг несостоявшимся”
Исх.		

от	“		”		20		г.	
Центральный банк Российской Федерации (Банк России)
(наименование уполномоченного структурного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ РАЗМЕЩЕНИЯ ЦЕННЫХ БУМАГ
ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается полное наименование эмитента)
в связи с принятием решения об отказе от размещения  

	,
(указываются вид, серия, форма ценных бумаг, для облигаций – срок погашения, номинальная
стоимость, количество подлежавших размещению ценных бумаг, способ их размещения)
выпуску (дополнительному выпуску) которых  
(указываются наименование организации, присвоившей
выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг идентификационный номер, и дата его присвоения)
присвоен		, просит признать	
	(указывается идентификационный номер, присвоенный
выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг		
указанный выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг несостоявшимся.
Решение о размещении ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) принято

	“		”		20		г.,	
(указывается орган управления эмитента, принявший решение
о размещении ценных бумаг)
протокол от	“		”		20		г. №		.	
Решение об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) принято

	“		”		20		г.,	
(указывается орган управления эмитента, принявший решение
об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)
протокол от	“		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  

	.
(указываются место нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента
с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:		.	
Настоящим подтверждается, что ни одна ценная бумага выпуска (дополнительного выпуска) не размещена.
Наименование должности руководителя эмитента					
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
“		”		20		г.	М.П.