Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по установлению предельно допустимых выбросов и временно согласованных выбросов, утвержденному приказом Минприроды России от 29.09.2015 № 414
Руководителю территориального органа
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования

(Ф.И.О.)
Заявление
о внесении изменений в приказ территориального
органа Росприроднадзора об установлении предельно допустимых выбросов
и временно согласованных выбросов
Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)
индивидуального предпринимателя  

Организационно-правовая форма юридического лица  

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место государственной регистрации/место жительства  

Место нахождения  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

ОГРН/ОГРНИП  

ИНН  

просит внести изменения в приказ территориального органа Росприроднадзора об установлении
ПДВ и ВСВ от		№		
в связи с  

Приложение: документы на		л. в		экз.	

Руководитель/
индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.