Приложение № 13
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование, а также в заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формы
Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины	
№ заявки:  	Дата подачи:  	
Наименование места происхождения товара:  
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)	
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:
	
Адрес для переписки:
	
Плательщик (указывается полное имя или наименование)  
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:  	
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины	
за		,	
	(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)		
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу №		от		.	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту 	№			
	
		по свидетельству №				по договору №			

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара
или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)	
за			
	(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)		
Приложение(я) к ходатайству:	Количество экз.	Количество листов	
			
		Копия документа, подтверждающего уплату пошлины, №				
от		(представляется по инициативе заявителя)			
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)