Приложение № 12
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование, а также в заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формы
Форма ходатайства об отзыве заявки на наименование
места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявки на наименование места происхождения товара	
№ заявки:  	Дата подачи:  	
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:
	
Прошу отозвать заявку на наименование места происхождения товара	
Мне известны последствия отзыва заявки:
- заявка будет признана отозванной со дня направления заявителю решения об отзыве;
- по заявке, признанной отозванной, юридически значимые действия не совершаются (экспертиза такой заявки не проводится, регистрация наименования места происхождения товара и (или) предоставление исключительного права на наименование места происхождения товара по ней не производится);
- заявка, признанная отозванной, не принимается во внимание при экспертизе других заявок;
- просьба заявителя считать недействительным его заявление об отзыве заявки, поступившая после направления заявителю решения об отзыве, не является основанием для отмены указанного результата предоставления государственной услуги.	
Приложение(я) к заявлению:	Количество экз.	Количество листов	
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных			
заявителя			
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных			
представителя заявителя:			
		не являющегося патентным поверенным		являющегося патентным			

		другие документы (указать):			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)	

	«см. продолжение на дополнительном листе»