Приложение № 1
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование, а также в заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формы
Форма заявки на государственную регистрацию наименования места происхождения
товара и на предоставление исключительного права на такое наименование
ЗАЯВКА
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование в Российской Федерации	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки	(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №	ВХОДЯЩИЙ №	
			
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве наименования места происхождения товара и предоставить исключительное право на такое наименование в Федеральной службе по интеллектуальной собственности	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование адресата)	
		
	Телефон:	Факс:	Электронная почта:	
				
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ(И) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  	
	КОД страны
	
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) заявителем (заявителями) для ведения дел по государственной регистрации наименования места происхождения товара и по предоставлению исключительного права на такое наименование в Федеральной службе по интеллектуальной собственности	Является	
			Патентным(и)	
	поверенным(и)	
			Иным представителем	
		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  	
Адрес:  		
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
	Регистрационный(е)
номер(а) патентного(ых) поверенного(ых)
	
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
	
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
	
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
	
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)

		Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах данного географического объекта заявитель	
производит товар, особые свойства которого исключительно или главным образом определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами, исходящий № (место для указания исходящего №), дата выдачи заключения (место для указания даты), получено из (место для указания уполномоченного органа).  	
	
		Уплачена пошлина по п.		2.3		2.5 приложения к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего
личность плательщика:  	
Перечень прилагаемых документов:	Количество экз.	Количество листов	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)			

		заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации органа			
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя			

		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:			
			
		не являющегося патентным поверенным		являющегося патентным поверенным			

		другой документ (указать какой)			

		дополнительные листы к настоящему заявлению			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).	

	“см. продолжение на дополнительном листе”