Приложение № 4
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма документа, подтверждающего согласие на указание сведений
об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии
интегральной микросхемы
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)		
Согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы	
Заявка №			
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)	
на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы	
Название:			
			
	(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы)		
Правообладатель(и) (заявитель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)	

			
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 5А заявления на государственную регистрацию данной топологии интегральной микросхемы	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.	
Место постоянного жительства, включая указание страны:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
Подпись автора:	
	
Подпись должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов.	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)	

			

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления.)