Приложение № 2
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма дополнения к заявлению о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ТОПОЛОГИИ в	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки	
			РЕЕСТРЕ				

Дата поступления:		.		. 20				Дата поступления:		.		. 20			
			.		. 20				
	Дата регистрации		
ДОПОЛНЕНИЕ №		К ЗАЯВЛЕНИЮ	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993	
о государственной регистрации топологии
интегральной микросхемы (топологии)		
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.	
1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИЕЙ (Указанное в пункте 1 Заявления):
	
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)	ОГРН:		ИНН:			
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:		СНИЛС:			
	
(Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения (для юридического лица),
включая название страны. Данные о месте жительства автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)	
		регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета	
	
Указанное лицо является:		государственным заказчиком		муниципальным заказчиком,	
исполнитель работ:
	
		исполнителем работ по		государственному контракту		муниципальному контракту,	
заказчик работ:
	
Контракт от:				20		№		Всего правообладателей:			
(заполняется только в случае создания топологии по государственному или муниципальному контракту)	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
Дополнение к пункту №		заявления	
Дополнение к пункту №		заявления	
Дополнение к пункту №		заявления	
Дополнение к пункту №		заявления	
	
10. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ)	

			

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления.
Правообладатели – физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)