Приложение № 12
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма заявления о возврате государственной пошлины
или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика – юридического лица)
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)		
Заявление
о возврате государственной пошлины
или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика – юридического лица)	
Плательщик (Указывается полное наименование юридического лица – плательщика пошлины)
	
Место нахождения:  
	
ОГРН:  	
Адрес для переписки (включая индекс):  
	
Прошу перечислить уплаченные средства (государственную пошлину) в размере		руб.	
по платежному документу №		от			
	
в связи с:		отказом от подачи заявки (обращения);	
	
		неправильной уплатой;		с излишней уплатой	
	
		получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки	
	
по		заявке №				свидетельству №			
Наименование действия, за которое была уплачена государственная пошлина:
	
Банк плательщика  	
Банковские реквизиты Плательщика:	
ИК:  	ИНН:  	КПП:  	
Счёт:  	
Р/счёт:  	
КБК:  	ОКТМО:  	
Получатель:  
	
Приложение к заявлению:	Количество экземпляров	
		
		платежный документ №		от				

		другие документы (указать наименование документа):		
		
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.	
Подпись	
Подпись и Ф.И.О. руководителя	
дата подписи	
Подпись	
Подпись и Ф.И.О. главного бухгалтера	
дата подписи	
(Подписи удостоверяются печатью при наличии печати)