Приложение № 11
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма заявления о возврате государственной пошлины
или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика – физического лица)
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)		
Заявление
о возврате государственной пошлины
или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика – физического лица)	
Плательщик (Указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)
	
Дата рождения  	
Данные документа, удостоверяющего личность:	серия:  	№  	
Кем выдан:
	
Дата выдачи:  	
Адрес регистрации места жительства (включая индекс)			

	
Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере		руб.	
по платежному документу №		от			
	
связи с:		отказом от подачи заявки (обращения);	
	
		неправильной уплатой;		с излишней уплатой	
	
		получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки	
	
по		заявке №				свидетельству №			
Наименование действия, за которое была уплачена пошлина
	
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет №			
Банк получателя			
	(полное наименование банка)		
			
Адрес банка			
Корреспондентский счет			
БИК			
ИНН		КПП			
Расчетный счет			
	
Получатель			

Приложение к ходатайству:	Количество экземпляров	
		
		платежный документ №		от				

		другие документы (указать наименование документа):		
		
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.	
Подпись	
	
Подпись и Ф.И. О. плательщика, дата подписи