Приложение № 10
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма заявления об отзыве заявки на регистрацию
топологии интегральной микросхемы
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по
интеллектуальной собственности)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы	
Заявка №		на государственную регистрацию Топологии интегральной	
микросхемы название:			
(В соответствии с графой 1 заявления)	
Правообладатель (Заявитель) (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства для физического лица, наименование, место нахождения, ИНН, ОГРН для юридического лица)	

			

Адрес для переписки:	

Прошу отозвать заявку на регистрацию.	
	
		Прошу выдать документы и материалы	
	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети “Интернет”.	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)	

			

Подпись(и) и Ф.И.О. заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного в соответствии с законодательством Российской Федерации лица удостоверяется печатью при наличии печати). Подпись должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов.