Приложение № 1
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их формам
Форма заявления о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ТОПОЛОГИИ в	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки	
			РЕЕСТРЕ				
									
				Дата регистрации:					
Дата поступления:		.		. 20				Дата поступления:		.		. 20			
			.		. 20				
			
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (Почтовый индекс, адрес на территории Российской Федерации; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование адресата)
	
	Тел.:  	Факс:  	
	Адрес электронной почты  	
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.	
1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИЕЙ
	
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)	ОГРН:		ИНН:			
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:		СНИЛС:			
	
(Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование
юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения (для юридического лица), включая название
страны. Данные о месте жительства автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)	
		регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета	
	
Указанное лицо является:		государственным заказчиком		муниципальным заказчиком,	
исполнитель работ:
	
		исполнителем работ по		государственному контракту		муниципальному контракту,	
заказчик работ:
	
Контракт от:				20		№		Всего правообладателей:			
(заполняется только в случае создания топологии по государственному или муниципальному контракту)	
3. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВА НА РЕГИСТРИРУЕМУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов)	
		заявитель является работодателем автора		передача прав автором или его правопреемником заявителю	
	
		передача прав работодателем заявителю		в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация)	
	
		заявитель является автором					
Иное – указать	
4. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИИ	
Страна:			число  	месяц  	год  		

5. АВТОРЫ	Всего авторов:  		авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых	
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
	
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  	
Дата рождения:	число:  	месяц:  	год:  	Гражданство:  	
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

6. Государственная пошлина		уплачена		не уплачена	
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица):

		Для физического лица			для юридического лица	
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:
	ИНН:  	
	КПП:  	
ИНН:  	СНИЛС:  	КИО:  	
7. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить ([X])
депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию:	
		полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих	
каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.:	
		послойные топологические чертежи на		л.	
	
		сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на		л.	
	
		фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе)		л.	
	
		фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме		л.	
	
		машиночитаемый носитель	
	
		реферат	на		л. в 2 экз.	
	
		иные материалы:  	на		л. в 1 экз.	
	
		дополнение к заявлению	на		л. в 1 экз.	
	
		доверенность(и)	на		л.	
	
		документ(ы) об уплате государственной пошлины (представляется по инициативе заявителя)	на		л. в 1 экз.	
	
		документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты	
государственной пошлины, либо для уменьшения ее размера, либо для отсрочки ее уплаты	на		л. в 1 экз.	
	
		ходатайство(а)	на		л. в 1 экз.	
	
		иные документы  (указать наименование документа)	на		л. в 1 экз.	
	
8. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ (телефон, адрес электронной почты и другие):
	
9. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.	
10. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ)	

			
			
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления.
Правообладатели – физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)