Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма ходатайства о выдаче дубликата свидетельства
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве
на наименование места происхождения товара	
№ государственной регистрации:	Дата государственной регистрации:  	
Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:  
	
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.	
	
		Уплачена пошлина по п. 2.9 приложения к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:	
Серия, номер документа,
удостоверяющего личность плательщика:  	
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)	
Приложение(я) к заявлению:	Количество экземпляров	Количество страниц	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины			
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку			
персональных данных заявителя			
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку			
персональных данных представителя:			
		не являющегося патентным поверенным			
			
		являющегося патентным поверенным			

		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)