Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма ходатайства о восстановлении действия патента на изобретение,
полезную модель, промышленный образец
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993

от  
фамилия, имя, отчество (последнее   при наличии) и адрес места жительства

или полное наименование и адрес места нахождения

Лица, которому принадлежал патент, правопреемника этого лица, включая официальное наименование страны, номера телефона (при наличии)
Адрес для переписки  

фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) или наименование адресата, номера телефона, факса, адреса электронной почты (при наличии)
ОГРН  

ИНН  

КПП  

КИО  

Ходатайство
Прошу восстановить действие патента №  		на:

	изобретение,		полезную модель,		промышленный образец.	
Действие патента досрочно прекращено в связи с неуплатой пошлины за поддержание патента с

(указывается число, месяц, год)
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является (заполняется при наличии):
	,
(указывается Ф.И.О. представителя заявителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории
Российской Федерации, а также (при наличии) номера телефона, срок представительства. Если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с восстановлением срока действия патента.
	Уплачены пошлины в соответствии с п. 1.21.1 и 1.15 приложения к Положению
	
о пошлинах.
Сведения о плательщике

(указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины (идентификаторы плательщика заполняются, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству):
	Для российского юридического лица:		Для иностранного юридического лица:	

ИНН:			КИО (если имеется):		
КПП:			КПП (если имеется):		

Для российского физического лица:		Для иностранного физического лица:	
ИНН:			Серия, номер документа,	
СНИЛС:			удостоверяющего	
Серия, номер документа,		личность плательщика:	
удостоверяющего личность			
плательщика:			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Приложение:		документ, подтверждающий уплату пошлины	
(представляется по инициативе заявителя)
		копия документа, подтверждающего правопреемство;	

		доверенность.	
Подпись
Должность, печать (при наличии) (для юридических лиц)  
Дата  
При оформлении ходатайства в нем заполняются только необходимые реквизиты.
Наименование и адрес местонахождения иностранного лица указываются в транслитерации буквами русского алфавита.