Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма заявления о внесении изменений в соответствующий
Государственный реестр и (или) в патент
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  

Ф.И.О. физического лица или полное наименование юридического лица

место жительства физического лица или место нахождения юридического лица, включая официальное наименование страны

патентообладателя(ей)
Адрес для переписки  

почтовый адрес на территории Российской Федерации и фамилия и инициалы или наименование адресата

номер телефона, факса и адрес электронной почты
(e-mail) адресата (последнее  при наличии)
Идентификаторы:
	ОГРН,		ОГРНИП		

	ИНН		

	СНИЛС		

	КПП		
указывается соответствующий идентификатор по выбору заявителя (если заявителей несколько, то идентификатор заявителя указывается в отношении каждого из них)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу внести следующие изменения в
	Государственный реестр изобретений Российской Федерации,	

	Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации,	

	Государственный реестр промышленных образцов Российской Федерации,	
касающиеся патента №  

	внести изменения в патент	

	Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) правообладателя	

(приводится прежнее наименование (Ф.И.О.)
изменено на

(приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.)
	Фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) автора	

(приводится прежнее Ф.И.О.)
изменены на

(приводятся новые или исправленные Ф.И.О.)
	Адрес места нахождения, места жительства		правообладателя		автора изменен на	

(сведения в патент не вносятся)
	Адрес для переписки изменен на	

(сведения в патент не вносятся)
	Прошу исправить очевидную, техническую ошибку	

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

	,

(указывается Ф.И.О.  представителя, адрес места жительства (адрес места нахождения) на территории Российской Федерации, номер(а) телефона(ов), факса, адрес(а) электронной почты (e-mail) (последнее  при наличии) представителя, срок представительства (если к заявлению не прикладывается доверенность, удостоверяющая полномочия представителя), если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию изобретения (полезной модели, промышленного образца).
	Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других субъектов персональных данных,
	
указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Приложения: Документы (копии)
(Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)
	Согласие заявителя на обработку его персональных данных на		л. в		экз.	

	Доверенность, удостоверяющая  полномочия представителя, на		л. в		экз.	

	Документ, подтверждающий изменения наименования, Ф.И.О. и (или) адреса,	

	на		л. в		экз.	

	Другой документ		на		л. в		экз.	
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
	Подпись	

(Для физических лиц)	(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)	

	Должность	

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись,
указывается ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата		
(Если дата подписания заявления не указана, то таковой считается дата получения заявления Роспатентом)