Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Заявление о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных
микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации
программы для электронных вычислительных машин, базы данных,
топологии интегральной микросхемы
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от  
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное

наименование и адрес места жительства, места нахождения

правообладателя(ей)
Адрес для
переписки  

	ОГРН (ОГРНИП)				КПП		

	ИНН				СНИЛС		
Заявление
Прошу внести следующие изменения в:
	Реестр программ для ЭВМ		Реестр баз данных		Реестр топологий интегральных микросхем	

и в		свидетельство	
свидетельство о государственной регистрации №  

	Наименование (фамилия, имя, отчество) правообладателя		

(приводится прежнее наименование, Ф.И.О.)
изменено на  
(приводится новое или исправленное наименование, Ф.И.О.)
	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) автора	

(приводятся прежние Ф.И.О.)
изменены на  
(приводятся новые или исправленные Ф.И.О.)
	Адрес места нахождения, места жительства		правообладателя		автора	
изменен на  
(сведения в свидетельство не вносятся)
	Адрес для переписки изменен на	

	Прошу исправить очевидную, техническую ошибку		

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)
	Другие изменения		

	Настоящим также уведомляю, что моим представителем является	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию.
Приложение:		1. Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя, на		л.	

в		экз.	

		2. Документы (копии)		
(Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экз.)
Подпись  	

(Для физических лиц)	(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)
Должность  

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):
“		”		20		г.	

	При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям