Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма заявления о внесении изменений в соответствующий
Государственный реестр либо Перечень, а также свидетельства
на товарный знак, знак обслуживания, на общеизвестный товарный знак,
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
от

(Ф.И.О. или полное наименование и адрес

места жительства (места нахождения)

правообладателя)
Адрес для переписки  

	ОГРН (ОГРНИП)		

	ИНН		

	СНИЛС		

	КПП		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести следующие изменения в
	Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания Российской Федерации,

товарный знак №		

	Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков,	

общеизвестный товарный знак №		

	Государственный реестр наименований мест происхождения товаров Российской Федерации,
	
государственная регистрация наименования места происхождения товара

№		

	исключительное право на наименование места происхождения товара, свидетельство

№		

	Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) правообладателя	

(приводится прежнее наименование (Ф.И.О.)
изменено на

(приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.)
	Адрес места нахождения (места жительства) изменен на	

	Адрес для переписки изменен на	

	Из перечня товаров и услуг исключены следующие товары (услуги)	

	Измененный перечень товаров и услуг	

	Товарный знак преобразован в коллективный знак	

	Коллективный знак преобразован в товарный знак	

	Внесены следующие изменения в устав коллективного знака	

	Границы географического объекта изменены	

	Товарный знак изменен на следующий:	

Место для размещения изображения измененного товарного знака
(8 х 8 см)				
			Описание цвета	
				
			Наличие неохраняемых элементов	

	Прошу исправить очевидную, техническую ошибку	

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)
	Другие изменения	

(указать другие изменения)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то дополнительно указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений по данному заявлению.
Приложение:		1. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя,

на		л. в		экз.	

	2. Документы (копии)		
(Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)
	3. Изображение измененного товарного знака на		л. в		экз.	

	4. Измененный устав коллективного знака или дополнения к нему на		л.	

в		экз.	

	5. Согласие на преобразование знака на		л. в		экз.	
Я согласен (согласна) на использование представленных мною персональных данных Роспатентом в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
	Подпись	

(Для физических лиц)	(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)	

	Должность	

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись,
указывается ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата		

	При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым
	
изменениям