Приложение 5
к Указанию Банка России
от 13 сентября 2015 года № 3795-У
“О порядке проведения Банком России проверок деятельности
эмитентов и участников корпоративных отношений
и порядке применения Банком России иных мер
в целях защиты прав и законных интересов акционеров и инвесторов”
Для служебного пользования
Экз. №  

Дата составления:	“		”		20		г.	Место составления:		
ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
НА ОБЩЕМ СОБРАНИИ АКЦИОНЕРОВ

(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное наименование
(при наличии – сокращенное фирменное наименование), основной государственный регистрационный номер эмитента;
идентификационный номер налогоплательщика эмитента)
Дата начала выездной проверки:	“		”		20		г.	

Дата окончания выездной проверки:	“		”		20		г.	
Настоящий отчет составлен по результатам  
(вид выездной проверки)

	,
(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное наименование
(при наличии – сокращенное фирменное наименование), основной государственный регистрационный номер эмитента;
идентификационный номер налогоплательщика эмитента)
проведенной в соответствии с поручением на проведение выездной проверки
от	“		”		20		г. №		
	.
(отметка о наличии в отчете о выездной проверке информации, отнесенной к информации ограниченного доступа
(при необходимости)
Отчет о проведении выездной проверки на общем собрании акционеров
(вводная, аналитическая и заключительная части)
Приложения к отчету о проведении выездной проверки: на		листах (с указанием перечня	
прилагаемых документов (их копий).
Руководитель рабочей группы			(инициалы, фамилия)	
	(подпись)			

Члены рабочей группы:			(инициалы, фамилия)	
	(подпись)			
			(инициалы, фамилия)	
	(подпись)			
			(инициалы, фамилия)	
	(подпись)