Приложение № 3
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности,
устанавливаемому в соответствии с подпунктами
“а” и “б” пункта 9 Правил аттестации сил
обеспечения транспортной безопасности,
утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. № 172
Форма
АНКЕТА
	Место
для
фотографии		
1.	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Были ли Вы судимы, когда и за что		
9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г.
№ 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”		
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
11. Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда		
12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)		
13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)		
14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу – с указанием должности и номера воинской части	
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации	
поступления	увольнения			

15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество	
Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Адрес регистрации, фактического проживания	

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание			

17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид
	
связи)			

	
18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность,	

	
19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе)	

	
20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)	
				20		г.			
							(подпись, фамилия заявителя)	
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе	
				20		г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)