Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 13 сентября 2015 года № 168-И
«О порядке лицензирования Банком России
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг и порядке ведения реестра
профессиональных участников рынка ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 № 4408-У)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Исх. №  

от	«		»				
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ, ВЫДАННОЙ БРОКЕРУ,
В СВЯЗИ С ПЛАНИРУЕМЫМ ИЗМЕНЕНИЕМ ОСОБЕННОСТЕЙ
И ХАРАКТЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного регистрационного номера)

(основной государственный регистрационный номер)

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
в связи с планируемым изменением особенностей
и характера деятельности просит переоформить лицензию

(сведения об имеющейся лицензии: наименование лицензии, дата выдачи и номер)
на лицензию

(указывается наименование лицензии, в соответствии с которой планируется дальнейшая деятельность лицензиата)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(Наименование должности)		(личная подпись)		(Инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)