Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 13 сентября 2015 года № 168-И
«О порядке лицензирования Банком России
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг и порядке ведения реестра
профессиональных участников рынка ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 № 4408-У)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Исх. №  

от	«		»				
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА РЫНКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное наименование соискателя на русском языке)

(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного регистрационного номера,
основной государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию соискателя;
идентификационный номер налогоплательщика)

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
просит выдать лицензию  
(указывается вид лицензии (лицензия профессионального участника рынка ценных бумаг
или лицензия на осуществление деятельности по ведению реестра)

(вид профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, в отношении которого соискатель просит выдать лицензию):

(сведения об ограничении операций (для брокерской деятельности)
					
(Наименование должности)		(личная подпись)		(Инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)