Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 15.10.2015 № 723н
ФОРМА
Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения
медико-социальной экспертизы

(наименование и адрес федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно – ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

(наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – региональное отделение Фонда), предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

(контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)
1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) №		к протоколу	

проведения медико-социальной экспертизы гражданина №		от	“		”		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения: день		месяц		год		

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):		
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка­инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
4.1. государство:  

4.2. почтовый индекс:  

4.3. субъект Российской Федерации:  

4.4. район:  

4.5. населенный пункт (4.5.1.		городское поселение 4.5.2.		сельское поселение):		
4.6. улица:  

4.7. дом/корпус/строение:		/		/		
4.8. квартира:  

5. Лицо без определенного места жительства		

6. Лицо без постоянной регистрации		
7. Контактная информация:
7.1. Контактные телефоны:						
7.2. Адрес электронной почты:  

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета:  

2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	
Медицинская реабилитация	
Динамическое наблюдение				
Лекарственная терапия				
Немедикаментозная терапия				
Прочие				
Реконструктивная хирургия	

				
Протезирование, ортезирование	

				
2.2. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в области содействия занятости населения
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов	
Профессиональное информирование				
Профессиональное консультирование				
Профессиональный отбор				
Профессиональный подбор				
Прочие				
Профессиональное обучение и/или переобучение	
Профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки				
Профессиональное обучение по программам переподготовки				
Профессиональное обучение по программам повышения квалификации				
Условия для получения профессионального образования	
Адаптированная образовательная программа				
Специальные условия для получения образования				
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции зрения				
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции слуха				
Условия для получения образования инвалидами, имеющими одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха				
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата				
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, использующими кресла-коляски				
Содействие в трудоустройстве	
Содействие в трудоустройстве				
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве	
Обычные условия труда				
Специально созданные условия труда				
Производственная адаптация	
Социально-психологическая адаптация				
Социально-производственная адаптация				
Оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида	
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции слуха				
Для инвалидов, имеющих одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата, использующих кресла-коляски				
Прочие				
2.3. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере образования
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	
Условия по организации обучения	
Общеобразовательная программа				
Адаптированная основная образовательная программа				
Специальные педагогические условия для получения образования				
Психолого-педагогическая помощь	
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи				
Педагогическая коррекция				
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса				
2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере социальной защиты населения
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	
Социально-средовая реабилитация и абилитация	
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации				
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации				
Прочие				
Социально-психологическая реабилитация и абилитация	
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации				
Психологическая диагностика				
Психологическая коррекция				
Социально-психологический тренинг				
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида				
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация	
Социально-педагогическая диагностика				
Социально-педагогическое консультирование				
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса				
Педагогическая коррекция				
Коррекционное обучение				
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида				
Социокультурная реабилитация и абилитация	
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов				
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности				
Социально-бытовая адаптация	
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида				
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности				
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида	
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств				
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций				
2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере физической культуры и спорта
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта				
Интеграция инвалида в систему физической культуры, физического воспитания и спорта				
2.6. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению техническими
средствами реабилитации (далее – ТСР) и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета в случае передачи в установленном порядке полномочий Российской Федерации по предоставлению ТСР инвалидам субъектам Российской Федерации
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	

				
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно				
2.7. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	

				
2.8. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на региональное отделение Фонда по обеспечению ТСР
и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду)
за счет средств федерального бюджета
Наименование
мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)	

				
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно				
3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель не обратился	
в соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался  от	
того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался  от	
реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом.
	Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА  ребенка­	
инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя на их реализацию:

	.
(указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
по каждому невыполненному мероприятию)
Дата направления информации:	“		”		20		г.	

Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя)
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Примечания:
1. Форма заполняется органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональным отделением Фонда путем внесения сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). Часть данных отмечается условным знаком “Х”, вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.
2. Данные раздела 1 “Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)” должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
3. В графах таблиц раздела 2 “Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)” указываются:
графа 1 – наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);
графа 2 – исполнитель мероприятия – орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональное отделение Фонда, орган местного самоуправления, организация независимо от ее организационно-правовой формы;
графа 3 – дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);
графа 4 – делается запись “выполнено” и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, обеспечение техническими средствами реабилитации (при его наличии) или делается запись “не выполнено”.