СТР.		
Приложение к заявлению о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ
по состоянию на		
	(дата)	

(наименование организации (фамилия, имя, отчество 1 индивидуального предпринимателя))
	ИНН		
(место нахождения организации или место жительства индивидуального предпринимателя)			

Наименование производственных мощностей	КПП 2
	Адрес места нахождения мощностей 3	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности	
1	2	3	4	

				

Руководитель организации или индивидуальный предприниматель		М.П.4		
	(личная подпись)		(Фамилия, И.О.1)	

Дата