Приложение
к Порядку подачи заявления
для получения иностранных
и многосторонних разрешений (пункт 3)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 01.09.2016 № 261)
Форма
	В		
(наименование, реквизиты, адрес, телефон,		(наименование пункта выдачи	
			
ИНН перевозчика)		разрешений)	

ЗАЯВЛЕНИЕ №		
	просит выдать представителю

	, паспорт серия		№		, выдан	
(Ф.И.О.)						

	“		”				г. следующие	
разрешения:
№
п/п	Заполняется перевозчиком	Заполняется
сотрудником пункта выдачи	
	вид
разрешений *	Наименование государства для иностранных разрешений или сведения об ограничениях для многосторонних разрешений	Категория соответствия транспортных средств экологическим нормам безопасности	Количество разрешений (шт.)	Выдано разрешений (шт.)	Код причины отказа **	
							
Дополнительная информация:
1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные или многосторонние разрешения	-	ДА		

	-	НЕТ		

2. Произошли ли изменения количества и (или) технических характеристик транспортных средств по сравнению с данными, указанными в заявке	-	ДА		

	-	НЕТ		

Заявление действительно до	“		”		20		г.	
Руководитель	Сотрудник пункта
выдачи разрешений
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.