Приложение № 3
к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими 
Федерального медико-биологического агентства и лицами, замещающими должности в организациях, 
созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральным медико-биологическим агентством, 
о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими 
официальными мероприятиями, участие в которых связано с их должностным положением или 
исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, порядок сдачи и оценки подарка, 
реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации, 
утвержденному приказом ФМБА России от 12.10.2015 № 195

(ф.и.о. представителя нанимателя, должность)
от  

(ф.и.о., занимаемая должность)
Заявление о выкупе подарка
Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки

или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
и переданный в  
(наименование уполномоченного структурного подразделения ФМБА России,
территориального органа или подведомственной ФМБА России организации)

по акту приема-подачи от	“		”		20		г. №		.	

(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.