Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению Государственной услуги
Форма заявления о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, о прекращении действия свидетельства или свидетельств об исключительном праве на наименование места происхождения товара по заявлению любого лица, кроме правообладателя, в связи с прекращением юридического лица – правообладателя или регистрацией прекращения гражданином деятельности в качестве индивидуального предпринимателя – правообладателя,
а также в случае смерти гражданина – обладателя свидетельства или свидетельств
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от  

(фамилия, имя и отчество (при наличии) или полное наименование, адрес места жительства (места нахождения) правообладателя(ей), включая официальное наименование государства, и ОГРН (для юридического лица – правообладателя) (при наличии нескольких правообладателей указываются данные всех правообладателей)
Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя и отчество (при наличии)
или наименование, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу прекратить правовую охрану (действие):
	товарного знака, знака обслуживания Российской Федерации №		

	общеизвестного в Российской Федерации товарного знака №		

	свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара	

№		
в связи с  	.
(указываются основание прекращения правовой охраны (действия), сведения о правообладателе)
	Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем (патентным поверенным)
	
является  	,

(указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя, адрес места жительства (места нахождения)
на территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок представительства (последнее – в случае, если к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права представителя); если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.
(заполняется при наличии представителя)
	Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за		
(указывается юридически значимое действие в соответствии с пунктом 25 Административного регламента)
	Плательщик		
(указываются плательщик (фамилия, имя и отчество (при наличии) или наименование) и его идентификатор
(по выбору заявителя) (для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор, предусмотренный
приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. № 19н “Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах”;
для юридического лица: ОГРН, КПП или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России
от 30 ноября 2012 г. № 19н “Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах”)
	Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других субъектов персональных
	
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Приложение: Документы (копии)
	Документ, подтверждающий полномочия представителя, на		л. в		экз.	
(представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся патентным поверенным)
	Документ, подтверждающий уплату пошлины, на		л. в		экз.	
(представляется по собственной инициативе заявителя(ей)
	Иные документы.	
(перечень возможных к представлению документов ограничен пунктом 15 Административного регламента)
Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
	Подпись(и)	

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) – физического(их) лица (лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми правообладателями) или представителя правообладателя(ей)
и указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)
	Должность	

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается(ются) должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается ее (их) расшифровка (фамилия и инициалы)
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Дата