Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения заявления об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок
ФОРМА
заявления об исключении проверки в отношении юридического
лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного
плана проведения плановых проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей

(отметка о регистрации заявления)
В  
(указывается наименование органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении проверки в отношении юридического
лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана
проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей на 20		год	

от “		”		20		г.	

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
	,		,	
(ИНН)		(ОГРН (ОГРНИП)		

	,
(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
при необходимости также иной почтовый адрес для связи)
	,		,	
телефон		e-mail (при наличии)		
относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации”, поскольку:
за 20		год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного года – на	

период с даты государственной регистрации		20		г.):	
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет
(тыс. рублей)  	;

средняя численность работников составляет  	;

не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. № 944 “Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью”;
в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более 3 лет.
На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению

	.
(название органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, месяц и год)*
На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте)		.	
	(согласен/не согласен)		
Перечень прилагаемых документов:

					
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица,
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия
руководителя юридического
лица, представителя
юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)	
М.П.