Приложение № 4
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра юридических лиц, аккредитованных на право проведения негосударственной экспертизы проектной документации и (или) негосударственной экспертизы результатов инженерных изысканий

(наименование заявителя – юридического лица, адрес места его нахождения; фамилия, имя, отчество
заявителя – физического лица, место его жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

(государственный регистрационный номер записи о регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП))
номер телефона:  
(код страны) (код города) (номер телефона)
факс (в случае, если имеется):  
(код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты (в случае, если имеется):  

прошу предоставить выписку из реестра юридических лиц, аккредитованных на право проведения негосударственной экспертизы проектной документации и (или) негосударственной экспертизы результатов инженерных изысканий

(номер аттестата аккредитации)
					
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или гражданина, уполномоченного представителя)		(Фамилия И.О. руководителя юридического лица или гражданина, уполномоченного представителя)	

“		”		20		г.	
м.п.
(для юридических лиц)