Приложение № 2
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании свидетельства об аккредитации (полностью или в части),
о выдаче дубликата свидетельства об аккредитации
1.  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица)
просит  
(аннулировать свидетельство об аккредитации (полностью или в части), выдать дубликат свидетельства об аккредитации)
2. Адрес (место нахождения) юридического лица:

Телефон:		, адрес электронной почты (в случае, если имеется):		
3. Номер свидетельства об аккредитации  

Дата выдачи свидетельства об аккредитации  

Руководитель
					
наименование заявителя аккредитации		подпись		инициалы, фамилия	
м.п.