Приложение № 16
к Наставлению по организации деятельности строевых подразделений вневедомственной охраны полиции
Рекомендуемый образец
Лицевая сторона
Акт
приема имущества под охрану и выполнения договорных обязательств
“		”		20		г.		
(место составления акта (адрес)
Я,  	,
(должность, инициалы, фамилия заказчика или его уполномоченного представителя)
на основании договора от	“		”		20		№		

в		час.		мин. передал под охрану НТ		

(наименование подразделения вневедомственной охраны полиции)
в составе: старшего НТ		
	(специальное звание, инициалы, фамилия)	

полицейского		
	(специальное звание, инициалы, фамилия)	

полицейского-водителя		
	(специальное звание, инициалы, фамилия)	

на служебном транспортном средстве		
	(марка, гос. номер)	
имущество  
(краткое описание передаваемого под охрану имущества: масса, объем,

технические характеристики, количество страниц перевозимых документов,
	,
количество контейнеров, ящиков, иных мест размещения имущества и другое)
принадлежащее  	,
(реквизиты организации)
опечатанное (опломбированное)  	,
(номер печати (пломбы)
целостность имущества  	,
(цело, повреждено, характер повреждений)
застрахованное  	,
(реквизиты страховой организации, с которой заключен договор страхования)
перевозимое на  
(принадлежность транспортного средства,

марка, государственный или иной регистрационный номер, номер рейса и другое)
Имущество передал:		Имущество принял:	
заказчик или его уполномоченный представитель		старший НТ		
			(наименование подразделения	
			
(полное наименование организации,		вневедомственной охраны полиции,	
			
местонахождение, индекс,		специальное звание,	
					
подпись, инициалы, фамилия)		подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.	
М.П.
Оборотная сторона
“		”		20		г.		
(место составления акта (адрес)
Я,  	,
(должность, инициалы, фамилия заказчика или его уполномоченного представителя)
в		час.		мин. принял находящееся  под охраной НТ

(наименование подразделения вневедомственной охраны полиции)
имущество, опечатанное (опломбированное)  	,
(номер печати (пломбы)
целостность имущества  
(цело, повреждено, характер повреждений)
Обязательства по договору от	“		”		20		№		

В период с		час.		мин.		года	
до		час.		мин.		года	

(выполнены в полном объеме, частично, не выполнены)

(замечания по выполнению договорных обязательств)

Старший НТ			Заказчик или его уполномоченный представитель	
	(наименование подразделения			
			
вневедомственной охраны полиции,		(полное наименование организации,	
			
специальное звание,		местонахождение, индекс,	
					
подпись, инициалы, фамилия)		подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.	
М.П.