Приложение № 2
к Методическим рекомендациям по организации проверки выполнения требований к транспортным средствам, находящимся в эксплуатации, в случае внесения изменений в их конструкцию
(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
В конструкцию транспортного средства:	
марка, модель			
государственный регистрационный знак			
идентификационный номер (VIN)			
номер шасси (рамы)			
номер кузова (коляски)			
модель двигателя			
производителем работ			
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)	
			
(адрес места жительства или юридический адрес)	
в соответствии с сертификатом соответствия * от		№		, выданным	
		, внесены следующие	
изменения:			
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС)	

			

			

			

			
			
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию **
Колесная формула/ведущие колеса 		
Схема компоновки транспортного средства		
Тип кузова/количество дверей (для категории M1)		
Количество мест спереди/сзади (для категории M1)		
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)		
Кабина (для категории N)		
Пассажировместимость (для категорий M2, M3)		
Количество мест для сидения (для категорий M2, M3, L)		
Общий объем багажных отделений (для категории М3 класса III)		
Рама (для категории L)		
Количество осей/колес (для категории O)		
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг		
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг		
Габаритные размеры, мм
- длина		
- ширина		
- высота		
База, мм		
Колея передних/задних колес, мм		
Описание гибридного транспортного средства		
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип)
- экологический класс		
- количество и расположение цилиндров		
- рабочий объем цилиндров, см3		
- степень сжатия		
- максимальная мощность, кВт (об./мин.)		
- максимальный крутящий момент, Hм (об./мин.)		
Топливо		
Система питания (тип)		
Система зажигания (тип)		
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов		
Трансмиссия (тип)		
Сцепление (марка, тип)		
Коробка передач (марка, тип)		
Подвеска (тип)
- передняя		
- задняя		
Рулевое управление (марка, тип)		
Тормозные системы (тип)
- рабочая		
- запасная		
- стояночная		
Шины (марка, тип)		
Дополнительное оборудование транспортного средства		
Работы выполнены в полном объеме в соответствии с заключением предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства

№		, выданного		

(указываются реквизиты организации, выдавшей заключение предварительной технической экспертизы)
Приложение (иные документы):  

“		”		20		г.				
							(подпись)		(фамилия)	
М.П.