Приложение N 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности у работников организаций, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, которая приводит или может привести к конфликту интересов (Рекомендуемый образец)

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

(руководителю подведомственной

Росздравнадзору организации)

__________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

__________________________________

(наименование должности

непосредственного руководителя)

__________________________________

(Ф.И.О. непосредственного

руководителя)

От _______________________________

(наименование должности,

структурное подразделение)

__________________________________

(Ф.И.О. работника организации)

Уведомление

о возникновении личной заинтересованности у работников организаций,

созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной

службой по надзору в сфере здравоохранения, которая приводит

или может привести к конфликту интересов

Сообщаю, что:

1. ____________________________________________________________________

(Описание личной заинтересованности, которая приводит или может

___________________________________________________________________________

привести к возникновению конфликта интересов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(Описание должностных обязанностей, на исполнение которых может

___________________________________________________________________________

негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(Дополнительные сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______ ___________ _____________________

(дата) (подпись) (инициалы и фамилия)