ЦВЕТНОЕ ФОТО	Приложение № 2
к приказу ФМС России
от 14.10.2015 № 458	
(30 Х 40 мм)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ
В РАЗРЕШЕНИИ НА РАБОТУ

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, в связи с:
(нужное отметить	х	или	v	)	

	изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)	

	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность	

	изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности) (для иностранных граждан (лиц без гражданства): высококвалифицированных специалистов;
	
обучающихся по очной форме; направляемых для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств – членов Всемирной торговой организации)
	изменением наименования работодателя (для иностранных граждан (лиц без гражданства), обучающихся по очной форме)	
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество:
(при наличии)																																						

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания																																

Документ, удостоверяющий личность:																											
(вид)
серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Контактный телефон:																															
Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения:
Разрешение на работу выдано:																																		
(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Разрешение на работу:  серия							№																

Бланк разрешения на работу: серия							№																

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):																												
																												
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу:
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество
(при наличии):																																						

Документ, удостоверяющий личность:																											
(вид)
серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):																												

Наименование работодателя:																															
																															
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)		(подпись)		(дата)	
Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:
Разрешение на работу:  серия							№																

Бланк разрешения на работу:  серия							№																

Дата выдачи:											
	(число)	(месяц)	(год)