ЦВЕТНОЕ ФОТО	Приложение № 1
к приказу ФМС России
от 14.10.2015 № 458	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ	

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России)
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:
(нужное отметить	х	или	v	)	

	утратой	

	порчей	
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество:
(при наличии)																																						

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																																

Документ, удостоверяющий личность:																											
(вид)
серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Контактный телефон:																															

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:
Разрешение на работу выдано:																																		
(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Разрешение на работу:  серия							№																

Бланк разрешения на работу: серия							№																
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении дубликата разрешения на работу принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении разрешения на работу)		(подпись)		(дата)	
Сведения о дубликате разрешения на работу:
Разрешение на работу
(дубликат):  серия							№																

Бланк разрешения на 
работу (дубликата):   серия							№																

Дата выдачи:											
	(число)	(месяц)	(год)