Приложение № 1
к Порядку осуществления зачетов, возвратов излишне уплаченных (взысканных) сумм страховых взносов, пеней и штрафов
Штамп территориального
органа ПФР	Наименование и адрес плательщика страховых взносов, регистрационный № в ПФР	
		
УВЕДОМЛЕНИЕ
	уведомляет, что
(наименование территориального органа ПФР)
по состоянию на  		у Вас имеется излишне уплаченная сумма страховых

взносов на обязательное пенсионное страхование (обязательное медицинское страхование), пеней, штрафов в размере  		руб., в т.ч.:

	в ПФР	в ФФОМС	в ТФОМС	
	на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии			
страховых взносов					
пеней					
штрафов					

(должность руководителя, заместителя руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)