Приложение № 11
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 12.09.2018 № 499)
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина
№		/		

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований))

(наименование субъекта Российской Федерации,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
от «		»		20		г. №		на медицинском обследовании	
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в

(наименование медицинской организации)

с «		»		20		г. по «		»		20		г.	
Жалобы:  

Анамнез:  

Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования:  

Результаты диагностических исследований:  

Диагноз:  

Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: