Приложение № 6
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 12.09.2018 № 499)
Форма
Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  

(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства  
(для военнослужащего, кроме того,

указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:

4. Аллергологический анамнез:  

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):  

6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:
Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста	При медицинском освидетельствовании	
	предварительном	окончательном	

1	2	3	
Жалобы и анамнез			
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях			
Рентгенография придаточных пазух носа			
Общий (клинический) анализ крови			
Общий анализ мочи			
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека			
Исследование крови на маркеры гепатита B и C			
Серологические реакции на сифилис			
Исследование на наркотические средства			
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями			
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования			
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)			
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)			
Динамометрия становая			
Врач-терапевт	
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба	в покое	после нагрузки	через
2 мин.	в покое	после нагрузки	через
2 мин.	
Пульс в минуту							
Артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-хирург	
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			
Периферические сосуды			
Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-невролог	
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-офтальмолог	
	правый
глаз	левый
глаз	правый
глаз	левый
глаз	
Цветоощущение					
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция					
Бинокулярное зрение					
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути					
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-психиатр	
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-оториноларинголог	
Речь			
Носовое дыхание	справа	слева	справа	слева	
					
Восприятие шепотной речи					
Барофункция уха					
Функции вестибулярного аппарата					
Обоняние					
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-стоматолог	
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врач-дерматовенеролог	
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Врачи других специальностей	
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
7. Заключение:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)
«		»		20		г. на основании статьи		пункта статьи		

графы		расписания болезней *и Требований к состоянию здоровья	
отдельных категорий граждан **  

Председатель военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)
«		»		20		г. на основании статьи		пункта статьи		

графы		расписания болезней *и Требований к состоянию здоровья	
отдельных категорий граждан **  

Председатель военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.