Приложение № 5
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 12.09.2018 № 499)
Форма
Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  

2. Место жительства  

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:

4. Аллергологический анамнез:  

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):  

6. Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований	Дата проведения	Результат	

1	2	3	
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)			
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях			
Общий (клинический) анализ крови			
Общий анализ мочи			
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями			
Исследование на наркотические средства			
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека			
Исследование крови на маркеры гепатита В и С			
Серологические реакции на сифилис			
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования			
7. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Предварительное медицинское освидетельствование	Окончательное
медицинское освидетельствование	
	«		»		20		г.	«		»		20		г.	

1	2	3	
Врач-хирург			
Врач-терапевт			
Врач-невролог			
Врач-психиатр			
Врач-офтальмолог			
Врач-оториноларинголог			
Врач-стоматолог			
Врач-дерматовенеролог			
Врачи других специальностей			
Диагноз			
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)	На основании статьи			На основании статьи			
	пункта статьи		графы	пункта статьи		графы	
			расписания болезней *			расписания болезней *	
	и Требований к состоянию здоровья отдельных катего-
	и Требований к состоянию здоровья отдельных катего-
	
	рий граждан **			рий граждан **			
							
	Председатель военно-врачеб-	Председатель военно-врачеб-	
	ной комиссии			ной комиссии			
		(подпись,			(подпись)		
							
		инициал имени, фамилия)			инициал имени, фамилия)		
	Секретарь военно-врачебной	Секретарь военно-врачебной	
	комиссии			комиссии			
		(подпись,			(подпись)		
							
		инициал имени, фамилия)			инициал имени, фамилия)		
	М.П.	М.П.