Приложение № 2
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 12.09.2018 № 499)
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии
№		

«		»		20		г. военно-врачебной комиссией		

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению  
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
	освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения		, в Вооруженных Силах	
	(день, месяц, год)		

Российской Федерации с		
	(месяц, год)	
3. Воинское звание  

4. Занимаемая воинская должность  	,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью)  

5. Войсковая часть  

6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных

образований), день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту:  

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)
8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней *, причинная связь увечья, заболевания:  

9. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи		пункта статьи		графы		
расписания болезней * и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан **  

Председатель военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:  

Почтовый адрес освидетельствуемого:  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:  

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: