Приложение № 10
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
ЛИСТ
медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы:  

Анамнез:  

Данные объективного исследования:  

Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований:  

Диагноз:  

Заключение врача-специалиста:
на основании статьи		пункта статьи		графы		
расписания болезней * и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан **  
(указать категорию годности к военной службе, годность

к службе по военно-учетной специальности)
	
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
“		”		20		г.