Приложение № 9
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию
(определению причинной связи увечья, заболевания
с прохождением военной службы)
от “		”		20		г. №		
1. Военно-врачебной комиссией  
(наименование

военно-медицинской организации)
рассмотрено  
(указать номер и дата обращения,

от кого поступило, по какому вопросу)

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену (медали), аттестации):  

б) пенсионное дело №  
(указать орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение)
в) личное дело №  

г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии)  
(указать номер, число,

месяц, год составления документа, наименование

военно-врачебной комиссии)
д) медицинская книжка за период с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования):  

ж) справка архива  
(указать наименование архива,

номер и дата справки)
з) акт судебно-медицинской экспертизы  
(указать наименование

учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания:  

3. Установлено:
а) фамилия, имя, отчество  

б) дата рождения  
(день, месяц, год)
в) воинское звание  

г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации:  
(указать день, месяц, год поступления

на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе *,

со ссылкой на подтверждающие документы)

4. Дата и основание увольнения:  

5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:  

Заключение военно-врачебной комиссии:  

6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

“За” –
		человек (		
	(количество)		(указать фамилии, инициалы	

	);	
имени и отчества проголосовавших)		

“Против” –
		человек (		
	(количество)		(указать фамилии, инициалы	

	).	
имени и отчества проголосовавших)		

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии  

	прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
Председатель военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:  

(указать адрес, дату, исходящий номер)