Приложение № 8
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина,
выезжающего в иностранное государство
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения  
(день, месяц, год)
3. Воинское звание  

4. Войсковая часть  

5. Жалобы:  

6. Краткий анамнез:  

7. Перенесенные заболевания:  

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:

9. Результаты диагностических исследований:  

10. Заключение врачей-специалистов:  

врач-хирург:  

врач-терапевт:  

врач-невролог:  

врач-психиатр:  

врач-офтальмолог:  

врач-оториноларинголог:  

врач-дерматовенеролог:  

врач-стоматолог:  

врач-акушер-гинеколог:  

врачи других специальностей:  

11. Диагноз:  

12. Заключение военно-врачебной комиссии:  
(указать

наименование военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
“		”		20		г.	
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:  

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: