Приложение № 7
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  

2. Воинское звание  

3. Военно-учетная специальность  

4. Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма	Дата, результат	Дата, результат	Дата, результат	

1	2	3	4	
Общий (клинический) анализ крови				
Общий анализ мочи				
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях				
Электрокардиография в покое				
Исследование уровня глюкозы в крови				
Внутриглазное давление				
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования				
5. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Дата, результат	Дата, результат	

1	2	3	
Врач-хирург			
Врач-терапевт			
Врач-невролог			
Врач-психиатр			
Врач-офтальмолог			
Врач-оториноларинголог			
Врач-стоматолог			
Врачи других специальностей			
Диагноз			
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности	На основании статьи			На основании статьи			
	пункта статьи		графы	пункта статьи		графы	
			расписания болезней *			расписания болезней *	
	и Требований к состоянию здоровья отдельных катего-
	и Требований к состоянию здоровья отдельных катего-
	
	рий граждан **			рий граждан **			
							
	Председатель военно-врачеб-	Председатель военно-врачеб-	
	ной комиссии			ной комиссии			
		(подпись,			(подпись,		
							
		инициал имени, фамилия)			инициал имени, фамилия)		
	Секретарь военно-врачебной	Секретарь военно-врачебной	
	комиссии			комиссии			
		(подпись,			(подпись,		
							
		инициал имени, фамилия)			инициал имени, фамилия)		
	М.П.	М.П.