Приложение № 1
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по очному медицинскому освидетельствованию
от “		”		20		г. №		

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,

военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации

высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней *, причинная связь увечья, заболевания	Заключение военно-врачебной комиссии	Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии	
1	2	3	4	5	6	

Председатель военно-врачебной комиссии			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

Члены военно-врачебной комиссии:			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	
			
	(подпись, инициал имени, фамилия)	

Секретарь военно-врачебной комиссии			
	(подпись, инициал имени, фамилия)