Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства сельского хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации пестицидов и (или) агрохимикатов, утвержденному приказом Минсельхоза России
от 9 июля 2015 г. № 294
ФОРМА
Заявка
на изменение сферы применения и (или) регламентов
применения агрохимиката

(указывается отличительное наименование агрохимиката с указанием торговых марок)

(указывается для юридического лица  наименование Регистранта, ОГРН, адрес местонахождения, телефон, факс, адрес электронной почты, для физического лица  фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства, пребывания, телефон, факс, адрес электронной почты)
просит зарегистрировать

(указывается отличительное наименование агрохимиката с указанием торговых марок)
Номер и дата свидетельства о государственной регистрации, выданные ранее на вышеуказанный агрохимикат

Приложение: Сведения об агрохимикате (приложение № 2 к Порядку государственной регистрации пестицидов и агрохимикатов, утвержденному приказом Минсельхоза России от 10 июля 2007 г. № 357).

(Ф.И.О. руководителя организации-Регистранта (индивидуального предпринимателя-Регистранта))
М.П.