Приложение 1
к Методическим рекомендациям по признанию безнадежными
к взысканию и списанию недоимки по страховым взносам,
задолженности по пеням и штрафам в отношении страховых взносов
на обязательное пенсионное страхование и страховых взносов
на обязательное медицинское страхование, а также финансовых санкций
за непредставление в установленные сроки необходимых для осуществления
индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного
пенсионного страхования сведений, либо представление страхователем
неполных и (или) недостоверных сведений о застрахованных лицах
Место штампа органа контроля задолженности по пеням и штрафам за уплатой страховых взносов
СПРАВКА
о недоимке и задолженности
на “		”		года	

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения физического лица)
Регистрационный номер в ПФР		-		-		

ИНН		
КПП		
1. Недоимка:
на обязательное пенсионное страхование
в Пенсионный фонд Российской Федерации
за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
(с 1 января 2015 г. – на страховую пенсию)
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
(с 1 января 2015 г. – на накопительную пенсию)
на обязательное медицинское страхование	в размере		рублей;	
в том числе:
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	
2. Пени:
в Пенсионный фонд Российской Федерации
на недоимку за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
(с 1 января 2015 г. – на страховую пенсию)
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
(с 1 января 2015 г. – на накопительную пенсию)
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	
3. Штрафы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации
за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	

за расчетные периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	

(Должность руководителя структурного подразделения, наименование территориального органа ПФР)
		/		/	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		

			/		/	
(Должность специалиста, составившего справку)		(подпись)		(фамилия, инициалы)