Данные об УЛ

Данное лицо несет ответственность за взаимодействие ИС заявителя с ЕСИА.

Фамилия

(обязательно)

Имя

(обязательно)

Отчество

(если имеется)

Должность

(обязательно)

рабочий телефон

(обязательно)

мобильный телефон

(если имеется)

адрес электронной почты

(обязательно)

В случае согласия прошу оформить и внести запись в технический регистр

хранения информации о выданных аккредитованными удостоверяющими центрами

квалифицированных сертификатов ключа проверки электронной подписи.

______________________ _____________ ________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________________

м.п. (дата)