Приложение № 1
к Правилам аккредитации частных агентств занятости
на право осуществления деятельности по предоставлению труда работников (персонала)

(полное наименование органа аккредитации)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении (продлении) аккредитации
Прошу провести (продлить) аккредитацию

(полное и сокращенное (при наличии) наименование частного агентства занятости)
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя частного агентства
занятости  

Адрес (место нахождения) в соответствии с его уставом  

Основной государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ

Организационно-правовая форма (для организаций)  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Номер контактного телефона (факса) частного агентства занятости

Адрес электронной почты частного агентства занятости (при наличии)

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” частного агентства занятости (при наличии)  

Прошу предоставить аккредитацию сроком на  
(указать иной срок)
Опись прилагаемых документов:
№
п/п	Наименование документа	Количество
листов	Количество экземпляров	

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности
руководителя частного агентства занятости)		(подпись руководителя частного агентства занятости)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости)	
М.П.