Раздел III "Клинический диагноз"

Строка 1 - Порядковый номер опухоли по очередности диагностирования - в квадрате указывается порядковый номер данной опухоли у данного больного. При наличии у больного единственного злокачественного новообразования вносится номер 1. В случае первично-множественных злокачественных новообразований они нумеруются в порядке, соответствующем хронологии их диагностики: при выявлении второй (третьей и т.д.) опухоли вносится номер 2 (3 и т.д.). При установлении диагноза второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования на больного заполняется новая форма с соответствующим порядковым номером опухоли.

Строка 2 - Диагноз - топография опухоли - в текстовом поле записывается словами подробный диагноз заболевания, в котором должны быть отражены сведения о характере опухоли (рак, саркома, лейкоз и др.), топография (локализация) новообразования с точным описанием положения опухоли в органе, степени ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, наличие отдаленных метастазов) и первичной множественности.

Строка 3 - Код МКБ-10 - выставляется код данной локализации злокачественного новообразования в соответствии с "Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем", 10 пересмотра (МКБ-10).

Строка 4 - Дата установления диагноза - вносится дата (число, месяц, год) установления диагноза злокачественного новообразования, указанная в "Извещении".

Строка 5 - Стадия заболевания - записывается арабскими цифрами клиническая стадия заболевания по стандартной отечественной четырехстадийной классификации. При этом арабские цифры соответствуют римским: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4. Для преинвазивных неопластических процессов отметка (перечеркивание) делается в квадрате за записью "in situ".

Строка 6 - Стадия заболевания по системе TNM - стадия заболевания по системе TNM заполняется по данным "Медицинской карты амбулаторного больного", "Медицинской карты стационарного больного", "Выписки", "Извещения" и др. Для вновь заполняемых форм должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" седьмого издания.

T, N, M - цифрами в квадратах после букв указывается стадия развития опухоли.

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:

Строка 7 - Диагноз подтвержден - обозначается перечеркиванием соответствующего поля (или нескольких полей, при нескольких методах подтверждения диагноза).

Строка 8 - Морфологический тип опухоли - в текстовом поле словами должен быть записан подробный морфологический диагноз.

Строка 9 - Код морфологии (код МКБ-О) - выставляется код, соответствующий номенклатуре Международной классификации онкологических болезней - МКБ-О второго пересмотра (стр. 19 - 111) или МКБ-10 - раздел "Морфология новообразований" (том 1, часть 2, стр. 577 - 599).

Строка 10 - Номер морфологического исследования - указывается номер морфологического исследования.

Строка 11 - Дата исследования - выставляется дата морфологического исследования.

Строка 12 - Обстоятельства выявления опухоли - в поле вносится цифровое обозначение обстоятельства выявления злокачественного новообразования:

1 - обратился сам;

2 - активно, при медосмотре (диспансеризация, профилактический медосмотр, обязательный предварительный (при поступлении на работу) и периодический медицинский осмотр);

3 - активно, в смотровом кабинете;

4 - при других обстоятельствах;

5 - посмертно при аутопсии;

6 - посмертно без аутопсии;

0 - неизвестно.

Строка 13 - Результат аутопсии применительно к данной опухоли - в поле вносится цифровое обозначение результата аутопсии применительно к данному злокачественному новообразованию:

1 - диагноз подтвержден;

2 - признаков опухоли нет;

3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли;

4 - диагноз изменен, другой морфологический тип;

5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли;

6 - рак обнаружен при аутопсии;

7 - диагноз не подтвержден;

0 - неизвестно.